Minggu, 12 Juni 2011

Manual placenta

Manual plasenta adalah prosedur pelepasan plasenta dari tempat implantasinya pada dinding uterus dan mengeluarkannya dari kavum uteri secara manual yaitu dengan melakukan tindakan invasi dan manipulasi tangan penolong persalinan yang dimasukkan langsung kedalam kavum uteri. Pada umumnya ditunggu sampai 30 menit dalam lahirnya plasenta secara spontan atau dgn tekanan ringan pada fundus uteri yang berkontraksi. Bila setelah 30 mnenit plasenta belum lepas sehingga belum dapat dilahirkan atau jika dalam waktu menunggu terjadi perdarahan yang banyak, pasenta sebaiknya dikeluarkan dengan segera.
Manual plasenta merupakan tindakan operasi kebidanan untuk  melahirkan retensio plasenta. Teknik operasi plasenta manual tidaklah sukar, tetapi harus diperkirakan bagaimana persiapkan agar tindakan tersebut dapat menyelamatkan jiwa penderita.
  1. Etiologi
Indikasi pelepasan plasenta secara manual adalah pada keadaan perdarahan pada kala tiga persalinan kurang lebih 400 cc yang tidak dapat dihentikan dengan uterotonika dan masase, retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir, setelah persalinan buatan yang sulit seperti forsep tinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir dan tali pusat putus.
Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir. Hampir sebagian besar gangguan pelepasan plasenta disebabkan oeh gangguan kontraksi uterus.
Manual plasenta dilakukan karena indikasi retensio plasenta yang berkaitan dengan :
  1. Plasenta belum lepas dari dinding uterus dikarenakan:
a)      Plasenta adhesive yaitu kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta
b)      Plasenta akreta yaitu implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki sebagian lapisan miometrium
c)      Plasenta inkreta, yaitu implantasi jonjot korion placenta hingga mencapai/memasuki miometrium
d)     Plasenta perkreta, yaitu implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan otot hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus.
e)      Plasenta inkarserata, yaitu tertahannya plasenta didalam kavum uteri yang disebabkan oleh konstriksi ostium uteri.
  1. Plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan dan dapat terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya
  2. Mengganggu kontraksi otot rahim dan menimbulkan perdarahan.
  3. Retensio plasenta tanpa perdarahan dapat diperkirakan
  • Darah penderita terlalu banyak hilang,
  • Keseimbangan baru berbentuk bekuan darah, sehingga perdarahan tidak terjadi,
  • Kemungkinan implantasi plasenta terlalu dalam.
  1. Patofisiologi
Manual plasenta dapat segera dilakukan apabila :
  • Terdapat riwayat perdarahan postpartum berulang.
  • Terjadi perdarahan postpartum melebihi 400 cc
  • Pada pertolongan persalinan dengan narkosa.
  • Plasenta belum lahir setelah menunggu selama setengah jam.
Manual plasenta dalam keadaan darurat dengan indikasi perdarahan di atas 400 cc dan teriadi retensio plasenta (setelah menunggu ½ jam). Seandainya masih terdapat kesempatan penderita retensio plasenta dapat dikirim ke puskesmas atau rumah sakit sehingga mendapat pertolongan yang adekuat.
Dalam melakukan rujukan penderita dilakukan persiapan dengan memasang infuse dan memberikan cairan dan dalam persalinan diikuti oleh tenaga yang dapat memberikan pertolongan darurat.
  1. Tanda dan Gejala Manual Plasenta
    1. Anamnesis, meliputi pertanyaan tentang periode prenatal, meminta informasi mengenai episode perdarahan postpartum sebelumnya, paritas, serta riwayat multipel fetus dan polihidramnion. Serta riwayat pospartum sekarang dimana plasenta tidak lepas secara spontan atau timbul perdarahan aktif setelah bayi dilahirkan.
    2. Pada pemeriksaan pervaginam, plasenta tidak ditemukan di dalam kanalis servikalis tetapi secara parsial atau lengkap menempel di dalam uterus.
    3. Perdarahan yang lama > 400 cc setelah bayi lahir.
    4. Placenta tidak segera lahir > 30 menit.
    5. E. Teknik Manual Plasenta
Untuk mengeluarkan plasenta yang belum lepas jika masih ada waktu dapat mencoba teknik menurut Crede yaitu uterus dimasase perlahan sehingga berkontraksi baik, dan dengan meletakkan 4 jari dibelakang uterus dan ibu jari didepannya, uterus dipencet di antara jari-jari tersebut dengan maksud untuk melepaskan plasenta dari dinding uterus dan menekannya keluar. Tindakan ini tidaklah selalu berhasil dan tidak boleh dilakukan secara kasar.
Sebelum mengerjakan manual plasenta, penderita disiapkan pada posisi litotomi. Keadaan umum penderita diperbaiki sebesar mungkin, atau diinfus NaCl atau Ringer Laktat. Anestesi diperlukan kalau ada constriction ring dengan memberikan suntikan diazepam 10 mg intramuskular. Anestesi ini berguna untuk mengatasi rasa nyeri. Operator berdiri atau duduk dihadapan vulva dengan salah satu tangannya (tangan kiri) meregang tali pusat, tangan yang lain (tangan kanan) dengan jari-jari dikuncupkan membentuk kerucut.

Gambar 1. Meregang tali pusat dengan jari-jari membentuk kerucut
Dengan ujung jari menelusuri tali pusat sampai plasenta. Jika pada waktu melewati serviks dijumpai tahanan dari lingkaran kekejangan (constrition ring), ini dapat diatasi dengan mengembangkan secara perlahan-lahan jari tangan yang membentuk kerucut tadi. Sementara itu, tangan kiri diletakkan di atas fundus uteri dari luar dinding perut ibu sambil menahan atau mendorong fundus itu ke bawah. Setelah tangan yang di dalam sampai ke plasenta, telusurilah permukaan fetalnya ke arah pinggir plasenta. Pada perdarahan kala tiga, biasanya telah ada bagian pinggir plasenta yang terlepas.

Gambar 2. Ujung jari menelusuri tali pusat, tangan kiri diletakkan di atas fundus
—Melalui celah tersebut, selipkan bagian ulnar dari tangan yang berada di dalam antara dinding uterus dengan bagian plasenta yang telah terlepas itu. Dengan gerakan tangan seperti mengikis air, plasenta dapat dilepaskan seluruhnya (kalau mungkin), sementara tangan yang di luar tetap menahan fundus uteri supaya jangan ikut terdorong ke atas. Dengan demikian, kejadian robekan uterus (perforasi) dapat dihindarkan.

Gambar 3. Mengeluarkan plasenta
Setelah plasenta berhasil dikeluarkan, lakukan eksplorasi untuk mengetahui kalau ada bagian dinding uterus yang sobek atau bagian plasenta yang tersisa. Pada waktu ekplorasi sebaiknya sarung tangan diganti yang baru. Setelah plasenta keluar, gunakan kedua tangan untuk memeriksanya, segera berikan uterotonik (oksitosin) satu ampul intramuskular, dan lakukan masase uterus. Lakukan inspeksi dengan spekulum untuk mengetahui ada tidaknya laserasi pada vagina atau serviks dan apabila ditemukan segera di jahit.
Jika setelah plasenta dikeluarkan masih terjadi perdarahan karena atonia uteri maka dilakukan kompresi bimanual sambil mengambil tindakan lain untuk menghetikan perdarahan dan memperbaiki keadaan ibu bila perlu.
Jika tindakan manual plasenta tidak memungkinkan, jaringan dapat dikeluarkan dengan tang (cunam) abortus dilanjutkan kuret sisa plasenta. Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati karena dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus. Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral. Pemberian antibiotika apabila ada tanda-tanda infeksi dan untuk pencegahan infeksi sekunder.
  1. Komplikasi
Kompikasi dalam pengeluaran plasenta secara manual selain infeksi / komplikasi yang berhubungan dengan transfusi darah yang dilakukan, multiple organ failure yang berhubungan dengan kolaps sirkulasi dan penurunan perfusi organ dan sepsis, ialah apabila ditemukan plasenta akreta. Dalam hal ini villi korialis menembus desidua dan memasuki miometrium dan tergantung dari dalamnya tembusan itu dibedakan antara plasenta inakreta dan plasenta perkreta. Plasenta dalam hal ini tidak mudah untuk dilepaskan melainkan sepotong demi sepotong dan disertai dengan perdarahan. Jika disadari adanya plasenta akreta sebaiknya usaha untuk mengeluarkan plasenta dengan tangan dihentikan dan segera dilakukan histerektomi dan mengangkat pula sisa-sisa dalam uterus.
  1. PROSEDUR KLINIK MANUAL PLASENTA
  2. Persetujuan Tindakan Medik
Informed consent merupakan perstujuan dari pasien dan keluarga terhadap tindakan medic yang akan dilakukan terhadap dirinya oleh dokter/bidan. Persetujuan diberikan setelah pasien diberikan penjelasan yang lengkap dan objektif tentang diagnosis penyakit, upaya penyembuhan, tujuan dan pilihan tindakan yang akan dilakukan.
  1. Persiapan Sebelum Tindakan
    1. Pasien
      1. Cairan dan selang infuse sudah terpasang. Perut bawah dan lipat paha sudah dibersihkan.
      2. Uji fungsi dan kelengkapan peralatan resusitasi
      3. Siapkan kain alas bokong, sarrung kaki dan penutup perut bawah
      4. Medikamentosa
        1. Analgetika (Phetidin 1-2 mg/kg BB, Ketamin Hcl 0,5 mg/kg BBT, Tramadol 1-2 mg/kg BB)
        2. Sedative (Diazepam 10 mg)
        3. Atropine Sulfas 0,25-0,55 mg/ml
        4. Uteretonika (Oksitosin,Ergometrin, Prostaglandin)
        5. Cairan NaCl 0,9% dan RL
        6. Infuse Set
        7. Larutan Antiseptik (Povidon Iodin 10%)
        8. Oksigen dengan regulator
  1. Penolong
    1. Baju kamar tindakan, pelapis plastic, masker dan kaca mata : 3 set
    2. Sarung tangan DTT/steril : sebaiknya sarung tangan panjang
    3. Alas kaki (sepatu boot karet) : 3 pasang
    4. Instrument
1)      Kocher: 2, Spuit 5 ml dan jarum suntik no 23G
2)      Mangkok tempat plasenta : 1
3)      Kateter karet dan urine bag : 1
4)      Benang kromk 2/0 : 1 rol
5)      Partus set
  1. Pencegahan Infeksi Sebelum Tindakan
Sebelum melakukan tindakan sebaiknya mencuci tangan terlebih dahulu dengan sabun dan air yang mengalir untuk mencegah infeksi. Mengeringkan tangan dengan handuk bersih lalu pasang sarung tangan DTT/steril.
  1. Tindakan Penetrasi Ke Kavum Uteri
    1. Intruksikan asisten untuk memberikan sedatif dan analgetik melalui karet infuse.
    2. Lakukan kateterisasi kandung kemih.
  • Pastikan kateter masuk kedalam kandung kemih dengan benar.
  • Cabut kateter setelah kandung kemih dikosongkan.
  1. Jepit tali pusat dengan kocher kemudian tegakan tali pusat sejajar lantai.
  2. Secara obstetric maukkan satu tangan (punggung tangan ke bawah) kedalam vagina dengan menelusuri tali pusat bagian bawah.
  3. Setelah tangan mencapai pembukaan serviks, minta asisten untuk memegang kocher kemudian tangan lain penolong menahan fundus uteri.
  4. Sambil menahan fundus uteri, masukan tangan ke dalam kavum uteri sehingga mencapai tempat implantasi plasenta.
  5. Buka tangan obstetric menjadi seperti memberi salam (ibu jari merapat ke pangkal jari telunjuk).
  6. Melepas Plasenta dari Dindig Uterus
    1. Tentukan implantasi plasenta, temukan tepi plasenta yang paling bawah
  • Bila berada di belakang, tali pusat tetap di sebelah atas. Bila dibagian depan, pindahkan tangan ke bagian depan tal pusat dengan punggung tangan menghadap ke atas.
  • Bila plasenta di bagian belakang, lepaskan plasenta dari tempat implantasinya dengan jalan menyelipkan ujung jari di antara plasenta dan dinding uterus, dengan punggung tangan mengahadap ke dinding dalam uterus.
  • Bila plasenta di bagian depan, lakukan hal yang sama (dinding tangan pada dinding kavun uteri) tetapi tali pusat berada di bawah telapak tangan kanan.
  1. Kemudian gerakan tangan kanan ke kiri dan kanan sambil bergeser ke cranial sehingga semua permukaan maternal plasenta dapat dilepaskan.
Catatan : Sambil melakukan tindakan, perhatikan keadaan ibu (pasien), lakukan   penanganan yang sesuai bila terjadi penyuliit.
  1. Mengeluarkan Plasenta
    1. Sementara satu tangan masih berada di kavum uteri, lakukan eksplorasi ulangan untuk memastikan tidak ada bagian plasenta yang masih melekat pada dinding uterus.
    2. Pindahkan tangan luar ke supra simfisis untuk menahan uterus pada saat plasenta dikeluarkan.
    3. Instruksikan asisten yang memegang kocher untuk menarik tali pusat sambil tangan dalam menarik plasenta ke luar (hindari percikan darah).
    4. Letakan plasenta ke dalam tempat yang telah disediakan.
    5. Lakukan sedikit pendorongan uterus (dengan tangan luar) ke dorsokranial setelah plasenta lahir.
v  Perhatikan kontraksi uterus dan jumlah perdarahan yang keluar
  1. Dekontaminasi Pasca Tindakan
Alat-alat yang digunakan untuk menolong di dekontaminasi, termasuk sarung tangan yang telah di guanakan penolong ke dalam larutan antiseptic
  1. Cuci Tangan Pascatindakan
Mencuci kedua tangan setelah tindakan untuk mencegah infeksi.
  1. Perawatan Pascatindakan
    1. Periksa kembali tanda vital pasien, segera lakukan tindakan dan instruksi apabila masih diperlukan.
    2. Catat kondisi pasien dan buat laporan tindakan d dalam kolom yang tersedia.
    3. Buat instruksi pengobatan lanjutan dan hal-hal penting untuk dipantau.
    4. Beritahukan pada pasien dan keluarganya bahwa tindakan telah seesai tetapi pasien masih memerlukan perawatan.
    5. Jelaskan pada petugas tentang perawatan apa yang masih diperlukan, lama perawatan dan apa yang perlu dilaporkan.(Di Rumah Sakit)

Pertolongan Sungsang

Rabu, 23 September 2009

PERSALINAN PADA PRESENTASI SUNGSANG

dr.Bambang Widjanarko, SpOG
Fak.Kedokteran & Kesehatan UMJ clip_image002


Persalinan pada presentasi sungsang :
  1. Persalinan pervaginam:
    • Persalinan sungsang spontan pervaginam (cara Bracht)
    • Ekstraksi bokong parsialis
    • Ekstraksi bokong / kaki totalis
  1. Persalinan perabdominal: Sectio Caesar
Indikasi :
    • Janin besar
    • Janin “viable” dengan gawat janin
    • Nilai anak sangat tinggi ( high social value baby )
    • Keadaan umum ibu buruk
    • Inpartu tapi dengan kemajuan persalinan yang tidak memuaskan ( partus lama, “secondary arrest“ dsbnya)
    • Panggul sempit atau kelainan bentuk panggul
    • Hiperekstensi kepala
    • Bila sudah terdapat indikasi pengakhiran kehamilan dan pasien masih belum inpartu (beberapa ahli mencoba untuk mengakhiri kehamilan dengan oksitosin drip)
    • Disfungsi uterus (beberapa ahli mencoba untuk mengakhiri persalinan dengan oksitosin drip)
    • Presentasi bokong tidak sempurna atau presentasi kaki
    • Janin sehat preterm pada pasien inpartu dan atau terdapat indikasi untuk segera mengakhiri kehamilan atau persalinan.
    • Gangguan pertumbuhan intrauterine berat
    • Riwayat obstetri buruk
    • Operator tidak berpengalaman dalam melakukan pertolongan persalinan sungsang spontan pervaginam
    • Pasien menghendaki untuk dilakukan sterilisasi setelah persalinan ini.
TEHNIK PERTOLONGAN PERSALINAN SUNGSANG
MEKANISME PERSALINAN SUNGSANG SPONTAN PER VAGINAM
Terdapat perbedaan dasar antara persalinan pada presentasi sungsang dengan persalinan pada presentasi belakang kepala.
Pada presentasi belakang kepala, bila kepala sudah lahir maka sisa tubuh janin akan mengalami proses persalinan selanjutnya dan umumnya tanpa kesulitan.
Pada presentasi sungsang, lahirnya bokong dan bagian tubuh janin tidak selalu dapat diikuti dengan persalinan kepala secara spontan. Dengan demikian maka pertolongan persalinan sungsang pervaginam memerlukan keterampilan khusus dari penolong persalinan.
Engagemen dan desensus bokong terjadi melalui masuknya diameter bitrochanteric bokong melalui diameter oblique panggul.
Panggul anterior anak umumnya mengalami desensus lebih cepat dibandingkan panggul posterior.
Pada saat bertemu dengan tahanan jalan lahir terjadi putar paksi dalam sejauh 450 dan diikuti dengan pemutaran panggul anterior kearah arcus pubis sehingga diameter bi-trochanteric menempati diameter antero-posterior pintu bawah panggul.
Setelah putar paksi dalam, desensus bokong terus berlanjut sampai perineum teregang lebih lanjut oleh bokong dan panggul anterior terlihat pada vulva.
Melalui gerakan laterofleksi tubuh janin, panggul posterior lahir melalui perineum.
Tubuh anak menjadi lurus ( laterofleksi berakhir ) sehingga panggul anterior lahir dibawah arcus pubis. Tungkai dan kaki dapat lahir secara spontan atau atas bantuan penolong persalinan.
Setelah bokong lahir, terjadi putar paksi luar bokong sehingga punggung berputar keanterior dan keadaan ini menunjukkan bahwa saat itu diameter bisacromial bahu sedang melewati diameter oblique pintu atas panggul.
Bahu selanjutnya mengalami desensus dan mengalami putar paksi dalam sehingga diameter bis-acromial berada pada diameter antero-posterior jalan lahir.
Segera setelah bahu, kepala anak yang umumnya dalam keadaan fleksi maksimum masuk panggul melalui diameter oblique dan kemudian dengan cara yang sama mengalami putar paksi dalam sehingga bagian tengkuk janin berada dibawah simfisis pubis. Selanjutnya kepala anak lahir melalui gerakan fleksi.
Engagemen bokong dapat terjadi pada diameter tranversal panggul dengan sacrum di anterior atau posterior. Mekanisme persalinan pada posisi tranversal ini sama dengan yang sudah diuraikan diatas, perbedaan terletak pada jauhnya putar paksi dalam ( dalam keadaan ini putar paksi dalam berlangsung sejauh 900 ).
Kadang-kadang putar paksi dalam terjadi sedemikian rupa sehingga punggung anak berada dibagian posterior dan pemutaran semacam ini sedapat mungkin dicegah oleh karena persalinan kepala dengan dagu didepan akan jauh lebih sulit bila dibandingkan dengan dagu di belakang selain itu dengan arah pemutaran seperti itu kemungkinan terjadinya hiperekstensi kepala anak juga sangat besar dan ini akan memberi kemungkinan terjadinya “after coming head” yang amat besar.
PENATALAKSANAAN PERSALINAN
Selama proses persalinan, resiko ibu dan anak jauh lebih besar dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala.
  1. Pada saat masuk kamar bersalin perlu dilakukan penilaian secara cepat dan cermat mengenai : keadaan selaput ketuban, fase persalinan, kondisi janin serta keadaan umum ibu.
  2. Dilakukan pengamatan cermat pada DJJ dan kualitas his dan kemajuan persalinan.
  3. Persiapan tenaga penolong persalinan – asisten penolong persalinan - dokter anak dan ahli anaesthesi.
Persalinan spontan pervaginam (spontan Bracht) terdiri dari 3 tahapan :
  1. Fase lambat pertama:
    • Mulai dari lahirnya bokong sampai umbilikus (scapula).
    • Disebut fase lambat oleh karena tahapan ini tidak perlu ditangani secara tergesa-gesa mengingat tidak ada bahaya pada ibu dan anak yang mungkin terjadi.
  2. Fase cepat:
    • Mulai lahirnya umbilikus sampai mulut.
    • Pada fase ini, kepala janin masuk panggul sehingga terjadi oklusi pembuluh darah talipusat antara kepala dengan tulang panggul sehingga sirkulasi uteroplasenta terganggu.
    • Disebut fase cepat oleh karena tahapan ini harus terselesaikan dalam 1 – 2 kali kontraksi uterus (sekitar 8 menit).
  3. Fase lambat kedua:
    • Mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala.
    • Fase ini disebut fase lambat oleh karena tahapan ini tidak boleh dilakukan secara tergesa-gesa untuk menghidari dekompresi kepala yang terlampau cepat yang dapat menyebabkan perdarahan intrakranial.
Tehnik pertolongan sungsang spontan pervaginam (spontan BRACHT )
  1. Pertolongan dimulai setelah bokong nampak di vulva dengan penampang sekitar 5 cm.
  2. Suntikkan 5 unit oksitosin i.m dengan tujuan bahwa dengan 1–2 his berikutnya fase cepat dalam persalinan sungsang spontan pervaginam akan terselesaikan.
  3. Dengan menggunakan tangan yang dilapisi oleh kain setengah basah, bokong janin dipegang sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada pada bagian belakang pangkal paha dan empat jari-jari lain berada pada bokong janin (gambar 1)
  4. Pada saat ibu meneran, dilakukan gerakan mengarahkan punggung anak ke perut ibu ( gerak hiperlordosis )sampai kedua kaki anak lahir .
  5. Setelah kaki lahir, pegangan dirubah sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari sekarang berada pada lipatan paha bagian belakang dan ke empat jari-jari berada pada pinggang janin (gambar 2)
  6. Dengan pegangan tersebut, dilakukan gerakan hiperlordosis dilanjutkan ( gerak mendekatkan bokong anak pada perut ibu ) sedikit kearah kiri atau kearah kanan sesuai dengan posisi punggung anak.
  7. Gerakan hiperlordosis tersebut terus dilakukan sampai akhirnya lahir mulut-hidung-dahi dan seluruh kepala anak.
  8. Pada saat melahirkan kepala, asisten melakukan tekanan suprasimfisis searah jalan lahir dengan tujuan untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin
  9. Setelah anak lahir, perawatan dan pertolongan selanjutnya dilakukan seperti pada persalinan spontan pervaginam pada presentasi belakang kepala.
clip_image002[4]
Gambar 1 : Pegangan panggul anak pada persalinan spontan Bracht
clip_image002[6]
Gambar 2 Pegangan bokong anak pada persalinan spontan Bracht


Prognosis
  • Prognosis lebih buruk dibandingkan persalinan pada presentasi belakang kepala.
  • Prognosa lebih buruk oleh karena:
    • Perkiraan besar anak sulit ditentukan sehingga sulit diantisipasi terjadinya peristiwa “after coming head”.
    • Kemungkinan ruptura perinei totalis lebih sering terjadi.


Sebab kematian anak:
  1. Talipusat terjepit saat fase cepat.
  2. Perdarahan intrakranial akibat dekompresi mendadak waktu melahirkan kepala anak pada fase lambat kedua.
  3. Trauma collumna vertebralis.
  4. Prolapsus talipusat.


EKSTRAKSI PARSIAL PADA PERSALINAN SUNGSANG PERVAGINAM
= manual aid
Terdiri dari 3 tahapan :
  1. Bokong sampai umbilikus lahir secara spontan (pada frank breech).
  2. Persalinan bahu dan lengan dibantu oleh penolong.
  3. Persalinan kepala dibantu oleh penolong.

PERSALINAN BAHU DAN LENGAN
clip_image002[8]
Gambar 3 Pegangan “Femuro Pelvic” pada pertolongan persalinan sungsang pervaginam

  1. Pegangan pada panggul anak sedemikian rupa sehingga ibu jari penolong berdampingan pada os sacrum dengan kedua jari telunjuk pada krista iliaka anterior superior ; ibu jari pada sakrum sedangkan jari-jari lain berada didepan pangkal paha (gambar 3) .
  2. Dilakukan traksi curam kebawah sampai menemui rintangan (hambatan) jalan lahir.
  3. Selanjutnya bahu dapat dilahirkan dengan menggunakan salah satu dari cara-cara berikut:
    1. Lovset.
    2. Klasik.
    3. Müller.
1. Persalinan bahu dengan cara LOVSET.
Prinsip :
Memutar badan janin setengah lingkaran (1800) searah dan berlawanan arah jarum jam sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu yang semula dibelakang akan lahir didepan (dibawah simfsis).
Hal tersebut dapat terjadi oleh karena :
  • Adanya inklinasi panggul (sudut antara pintu atas panggul dengan sumbu panggul)
  • Adanya lengkungan jalan lahir dimana dinding sebelah depan lebih panjang dibanding lengkungan dinding sacrum disebelah belakang
Sehingga setiap saat bahu posterior akan berada pada posisi lebih rendah dibandingkan posisi bahu anterior
Tehnik :
clip_image002[10]
Gambar 4 Tubuh janin dipegang dengan pegangan femuropelvik.
Dilakukan pemutaran 1800 sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu belakang menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan
clip_image002[12]
Gambar 5 Sambil dilakukan traksi curam bawah, tubuh janin diputar 1800 kearah yang berlawanan sehingga bahu depan menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

clip_image002[14]
Gambar 6 Tubuh janin diputar kembali 1800 kearah yang berlawanan sehingga bahu belakang kembali menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

Keuntungan persalinan bahu dengan cara Lovset :
  1. Tehnik sederhana.
  2. Hampir selalu dapat dikerjakan tanpa melihat posisi lengan janin.
  3. Kemungkinan infeksi intrauterin minimal.
2. Persalinan bahu dengan cara KLASIK
  • Disebut pula sebagai tehnik DEVENTER.
  • Melahirkan lengan belakang dahulu dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah simfisis.
  • Dipilih bila bahu tersangkut di pintu atas panggul.
Prinsip :
Melahirkan lengan belakang lebih dulu (oleh karena ruangan panggul sebelah belakang/sacrum relatif lebih luas didepan ruang panggul sebelah depan) dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah arcus pubis
Tehnik :
clip_image002[16]
Gambar 7 Melahirkan lengan belakang pada tehnik melahirkan bahu cara KLASIK

clip_image002[18]
Gambar 8 Melahirkan lengan depan pada tehnik melahirkan bahu cara KLASIK
  1. Kedua pergelangan kaki dipegang dengan ujung jari tangan kanan penolong berada diantara kedua pergelangan kaki anak , kemudian di elevasi sejauh mungkin dengan gerakan mendekatkan perut anak pada perut ibu.
  2. Tangan kiri penolong dimasukkan kedalam jalan lahir, jari tengan dan telunjuk tangan kiri menyelusuri bahu sampai menemukan fosa cubiti dan kemudian dengan gerakan “mengusap muka janin , lengan posterior bawah bagian anak dilahirkan.
  3. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diubah.
Dengan tangan kanan penolong, pergelangan kaki janin dipegang dan sambil dilakukan traksi curam bawah melakukan gerakan seolah “mendekatkan punggung janin pada punggung ibu” dan kemudian lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama.
Bila dengan cara tersebut pada no 3 diatas lengan depan sulit untuk dilahirkan, maka lengan tersebut diubah menjadi lengan belakang dengan cara:
    • Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicekap dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong terletak dipunggung anak dan sejajar dengan sumbu badan janin ; sedangkan jari-jari lain didepan dada.
    • Dilakukan pemutaran tubuh anak kearah perut dan dada anak sehingga lengan depan menjadi terletak dibelakang dan dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada no 2
Keuntungan : Umumnya selalu dapat dikerjakan pada persalinan bahu
Kerugian : Masuknya tangan kedalam jalan lahir meningkatkan resiko infeksi
3. Persalinan bahu dengan cara MüELLER
  • Melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dibawah simfisis melalui ekstraksi ; disusul melahirkan lengan belakang di belakang ( depan sacrum )
  • Dipilih bila bahu tersangkut di Pintu Bawah Panggul
clip_image002[5]clip_image002[7]
Gambar 9 (kiri) Melahirkan bahu depan dengan ekstraksi pada bokong dan bila perlu dibantu dengan telunjuk jari tangan kanan untuk mengeluarkan lengan depan
Gambar 10 (kanan) Melahirkan lengan belakang (inset : mengait lengan atas dengan telunjuk jari tangan kiri penolong)

Tehnik pertolongan persalinan bahu cara MüELLER:
  1. Bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik”.
  2. Dengan cara pegangan tersebut, dilakukan traksi curam bawah pada tubuh janin sampai bahu depan lahir (gambar 9 ) dibawah arcus pubis dan selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan depan bagian bawah.
  3. Setelah bahu dan lengan depan lahir, pergelangan kaki dicekap dengan tangan kanan dan dilakukan elevasi serta traksi keatas (gambar 10),, traksi dan elevasi sesuai arah tanda panah) sampai bahu belakang lahir dengan sendirinya. Bila tidak dapat lahir dengan sendirinya, dilakukan kaitan untuk melahirkan lengan belakang anak (inset pada gambar 10)
Keuntungan penggunaan tehnik ini adalah oleh karena tangan penolong tidak masuk terlalu jauh kedalam jalan lahir maka resiko infeksi berkurang.
Melahirkan LENGAN MENUNJUK.
Nuchal Arm
Yang dimaksud dengan keadaan ini adalah bila pada persalinan sungsang, salah satu lengan anak berada dibelakang leher dan menunjuk kesatu arah tertentu.
Pada situasi seperti ini, persalinan bahu tidak dapat terjadi sebelum lengan yang bersangkutan dirubah menjadi didepan dada.
clip_image002[20]
Gambar 11 Lengan menunjuk ( “ nuchal arm”)

Bila lengan yang menunjuk adalah lengan posterior : (dekat dengan sakrum)
  1. Tubuh janin dicekap sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada dipunggung anak sejajar dengan sumbu tubuh anak dan jari-jari lain didepan dada.
  2. Badan anak diputar 1800 searah dengan menunjuknya lengan yang dibelakang leher sehingga lengan tersebut akan menjadi berada didepan dada (menjadi lengan depan).
  3. Selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan tehnik persalinan bahu cara KLASIK.
clip_image002[22]
Gambar 12 Lengan kiri menunjuk kekanan
clip_image002[24]
Gambar 13 Tubuh anak diputar searah dengan menunjuknya lengan (kekanan)
clip_image002[26]
Gambar 14 Menurunkan lengan anak
Bila lengan yang menunjuk adalah lengan anterior : (dekat dengan sinfisis) maka :
Penanganan dilakukan dengan cara yang sama, perbedaan terletak pada cara memegang tubuh anak dimana pada keadaan ini kedua ibu jari penolong berada didepan dada sementara jari-jari lain dipunggung janin.
Melahirkan LENGAN MENJUNGKIT
Yang dimaksud dengan lengan menjungkit adalah suatu keadaan dimana pada persalinan sungsang pervaginam lengan anak lurus disamping kepala.
Keadaan ini menyulitkan terjadinya persalinan spontan pervaginam.
Cara terbaik untuk mengatasi keadaan ini adalah melahirkan lengan anak dengan cara LOVSET.
clip_image002[9]
Gambar 15. Melahirkan lengan menjungkit
Bila terjadi kemacetan bahu dan lengan saat melakukan pertolongan persalinan sungsang secara spontan (Bracht), lakukan pemeriksaan lanjut untuk memastikan bahwa kemacetan tersebut tidak disebabkan oleh lengan yang menjungkit.
PERSALINAN KEPALA
~ After Coming Head
Pertolongan untuk melahirkan kepala pada presentasi sungsang dapat dilakukan dengan berbagai cara :
  1. Cara MOURICEAU
  2. Cara PRAGUE TERBALIK
1. Cara MOURICEAU ( Viet – Smellie)
clip_image002[11]
clip_image002[13]
Gambar 16 Tehnik Mouriceau
Dengan tangan penolong yang sesuai dengan arah menghadapnya muka janin, jari tengah dimasukkan kedalam mulut janin dan jari telunjuk serta jari manis diletakkan pada fosa canina.
  1. Tubuh anak diletakkan diatas lengan anak, seolah anak “menunggang kuda”.
  2. Belakang leher anak dicekap diantara jari telunjuk dan jari tengah tangan yang lain.
  3. Assisten membantu dengan melakukan tekanan pada daerah suprasimfisis untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin.
  4. Traksi curam bawah terutama dilakukan oleh tangan yang dileher.
2. Cara PRAGUE TERBALIK
Dilakukan bila occiput dibelakang (dekat dengan sacrum) dan muka janin menghadap simfisis.
Satu tangan mencekap leher dari sebelah belakang dan punggung anak diletakkan diatas telapak tangan tersebut.
Tangan penolong lain memegang pergelangan kaki dan kemudian di elevasi keatas sambil melakukan traksi pada bahu janin sedemikian rupa sehingga perut anak mendekati perut ibu.
Dengan larynx sebagai hypomochlion kepala anak dilahirkan.
clip_image002[15]
Gambar 17 Persalinan kepala dengan tehnik Prague terbalik
EKSTRAKSI TOTAL PADA PERSALINAN SUNGSANG PERVAGINAM
Persalinan sungsang pervaginam dimana keseluruhan proses persalinan anak dikerjakan sepenuhnya oleh penolong persalinan.
Jenis ekstraksi total :
  1. Ekstraksi bokong
  2. Ekstraksi kaki
EKSTRAKSI BOKONG
Tindakan ini dikerjakan pada letak bokong murni dengan bokong yang sudah berada didasar panggul.
Tehnik :
  1. Jari telunjuk penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak dimasukkan jalan lahir dan diletakkan pada lipat paha depan anak. Dengan jari tersebut, lipat paha dikait. Untuk memperkuat kaitan tersebut, tangan lain penolong mencekap pergelangan tangan yang melakukan kaitan dan ikut melakukan traksi kebawah (gambar 18 dan 19)
  2. Bila dengan traksi tersebut trochanter depan sudah terlihat dibawah arcus pubis, jari telunjuk tangan lain segera mengait lipat paha belakang dan secara serentak melakukan traksi lebih lanjut untuk melahirkan bokong (gambar 20)
  3. Setelah bokong lahir, bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik” dan janin dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada ekstraksi bokong parsialis.
clip_image002[28]
Gambar 18 Kaitan pada lipat paha depan untuk melahirkan trochanter depan
clip_image002[17]
Gambar 19 Untuk memperkuat traksi bokong, dilakukan traksi dengan menggunakan kedua tangan seperti terlihat pada gambar.
clip_image002[19]
Gambar 20 Traksi dengan kedua jari untuk melahirkan bokong
EKSTRAKSI KAKI
  1. Setelah persiapan selesai, tangan penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak dimasukkan secara obstetris kedalam jalan lahir, sedangkan tangan lain membuka labia.
  2. Tangan yang didalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong – pangkal paha sampai belakang lutut (fosa poplitea) dan kemudian melakukan fleksi dan abduksi paha janin sehingga sendi lutut menjadi fleksi.(gambar 21)
  3. Tangan yang diluar (dekat dibagian fundus uteri) mendekatkan kaki janin untuk mempermudah tindakan mencari kaki janin tersebut diatas (gambar 22)
  4. Setelah lutut fleksi, pergelangan kaki anak dipegang diantara jari ke II dan III dan dituntun keluar dari vagina (gambar 23)
clip_image002[34]
Gambar 21 Tangan dalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong sampai fosa poplitea
clip_image002[36]
Gambar 22 Bantuan tangan luar dibagian fundus uteri dalam usaha mencari kaki janin

clip_image002[38]
clip_image002[40]
clip_image002[42]
Gambar 23 c, d , e
Rangkaian langkah mencari dan menurunkan kaki pada persalinan sungsang (maneuver Pinard)

  1. Kedua tangan penolong memegang betis anak dengan meletakkan kedua ibu jari dibelakang betis sejajar dengan sumbu panjangnya dan jari-jari lain didepan tulang kering. Dengan pegangan ini dilakukan traksi curam bawah pada kaki sampai pangkal paha lahir
  2. Pegangan kini dipindahkan keatas setinggi mungkin dengan kedua ibu jari dibelakang paha pada sejajar sumbu panjangnya dan jari lain didepan paha. Dengan pegangan ini pangkal paha ditarik curam bawah sampai trochanter depan lahir ( gambar 24) clip_image002[48]
  3. Kemudian dilakukan traksi curam atas pada pangkal paha untuk melahirkan trochanter belakang sehingga akhirnya seluruh bokong lahir. (Gambar 25)clip_image002[50]
  4. Setelah bokong lahir, dilakukan pegangan femuropelvik dan dilakukan traksi curam dan selanjutnya untuk menyelesaikan persalinan bahu dan lengan serta kepala seperti yang sudah dijelaskan.
clip_image002[21]
Gambar 26. Terlihat bagaimana cara melakukan pegangan pada pergelangan kaki anak. Sebaiknya digunakan kain setengah basah untuk mengatasi licinnya tubuh anak ; Traksi curam bawah untuk melahirkan lengan sampai skapula depan terlihat .
clip_image002[23]
Gambar 27. Pegangan selanjutnya adalah dengan memegang bokong dan panggul janin (jangan diatas panggul anak). Jangan lakukan gerakan rotasi sebelum skapula terlihat.
clip_image002[25]
Gambar 28. Skapula sudah terlihat, rotasi tubuh sudah boleh dikerjakan
clip_image002[27]
Gambar 29. Dilakukan traksi curam atas untuk melahirkan bahu belakang yang diikuti dengan gerakan untuk membebaskan lengan belakang lebih lanjut.
clip_image002[29]
Gambar 30. Persalinan bahu depan melalui traksi curam bahwa setelah bahu belakang dilahirkan ; Lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama dengan melahirkan lengan belakang.

KOMPLIKASI PERSALINAN SUNGSANG PERVAGINAM
Komplikasi ibu
    1. Perdarahan
    2. Trauma jalan lahir
    3. Infeksi
Komplikasi anak
  • Sufokasi / aspirasi :
Bila sebagian besar tubuh janin sudah lahir, terjadi pengecilan rongga uterus yang menyebabkan gangguan sirkulasi dan menimbulkan anoksia. Keadaan ini merangsang janin untuk bernafas dalam jalan lahir sehingga menyebabkan terjadinya aspirasi.
  • Asfiksia :
Selain hal diatas, anoksia juga disebabkan oleh terjepitnya talipusat pada fase cepat
  • Trauma intrakranial:
Terjadi sebagai akibat :
  • Panggul sempit
  • Dilatasi servik belum maksimal (after coming head)
  • Persalinan kepala terlalu cepat (fase lambat kedua terlalu cepat)
  • Fraktura / dislokasi:
Terjadi akibat persalinan sungsang secara operatif
  • Fraktura tulang kepala
  • Fraktura humerus
  • Fraktura klavikula
  • Fraktura femur
  • Dislokasi bahu

Digital Curretage

Kuretase adalah cara membersihkan hasil konsepsi memakai alat kuretase (sendok kerokan). Sebelum melakukan kuretase, penolong harus melakukan pemeriksaan dalam untuk menentukan letak uterus, keadaan serviks dan besarnya uterus. Gunanya untuk mencegah terjadinya bahaya kecelakaan misalnya perforasi.
Persiapan Sebelum Kuretase:
1.Persiapan Penderita
Lakukanlah pemeriksaan umum : Tekanan Darah, Nadi, Keadaan Jantung, dan Paru – paru dan sebagainya.
Pasanglah infuse cairan sebagai profilaksis
2.Persiapan Alat – alat Kuretase
Alat – alat kuretase hendaknya telah tersedia alam bak alat dalam keadaan aseptic (suci hama) berisi :
Speculum dua buah
Sonde (penduga) uterus
Cunam muzeus atau Cunam porsio
Berbagai ukuran busi (dilatator) Hegar
Bermacam – macam ukuran sendok kerokan (kuret)
Cunam abortus kecil dan besar
Pinset dan klem
Kain steril, dan sarung tangan dua pasang.
3.Penderita ditidurkan dalam posisi lithotomi
4.Pada umumnya diperlukan anestesi infiltrasi local atau umum secara IV dengan ketalar.
Teknik Kuretase
1.Tentukan Letak Rahim.
Yaitu dengan melakukan pemeriksaan dalam. Alat – alat yang dipakai umumnya terbuat dari metal dan biasanya melengkung karena itu memasukkan alat – alat ini harus disesuaikan dengan letak rahim. Gunanya supaya jangan terjadi salah arah (fase route) dan perforasi.
2.Penduga Rahim (Sondage)
Masukkan penduga rahim sesuai dengan letak rahim dan tentukan panjang atau dalamnya penduga rahim. Caranya adalah, setelah ujung penduga rahim membentur fundus uteri, telunjuk tangan kanan diletakkan atau dipindahkan pada portio dan tariklah sonde keluar, lalu baca berapa cm dalamnya rahim.
3.Dilatasi
Bila permukaan serviks belum cukup untuk memasukkan sendok kuret, lakukanlah terlebih dulu dilatasi dengan dilatator atau Bougie Hegar. Peganglah busi seperti memegang pensil dan masukkanlah hati – hati sesuai letak rahim. Untuk sendok kuret terkecil biasanya diperlukan dilatasi sampai Hegar nomor 7. Untuk mencegah kemungkinan perforasi usahakanlah memakai sendok kuret yang agak besar, dengan dilatasi yang lebih besar.
4.Kuretase
Seperti telah dikatakan, pakailah sendok kuret yang agak besar. Memasukkannya bukan dengan kekuatan dan melakukan kerokan biasanya mulailah di bagian tengah. Pakailah sendok kuret yang tajam (ada tanda bergerigi) karena lebih efektif dan lebih terasa sewaktu melakukan kerokan pada dinding rahim dalam (seperti bunyi mengukur kelapa). Dengan demikian kita tahu bersih atau tidaknya hasil kerokan.
5.Cunam Abortus
Pada abortus inisipiens, dimana sudah kelihatan jaringan, pakailah cunam abortus untuk mengeluarkannya yang biasanya diikuti oleh jaringan lainnya. Dengan demikian sendok kuret hanya dipakai untuk membersihkan sisa – sisa yang ketinggalan saja.
6.Perhatian :
Memegang, mamasukkan dan menarik alat – alat haruslah hati – hati. Lakukanlah dengan lembut (with lady’s hand) sesuai dengan arah dan letak rahim.

Induksi Persalinan

Induksi persalinan berarti suatu usaha untuk mengakhiri kehamilan >28 minggu dengan berbagai cara dengan tujuan memulai proses persalinan secara pervaginam. Walaupun nantinya bisa saja proses ini diakhiri dengan Cesar atas indikasi misalnya gawat janin, kontraksi yang tidak beraturan dan lainnya.

Indikasi untuk dilakukan induksi persalinan dikelompokkan kedalam 3 yaitu indikasi janin, indikasi ibu dan gabungan keduanya. Indikasi janin misalnya : kehamlan lewat waktu, diabetes mellitus, gangguan pertumbuhan janin. Indikasi ibu misalnya: kenatin janin dalam kehamilan,hydramnion kronis, cacat bawaan janin. Sedangkan indikasi gabungan : preeklampsia dan eklampsia, KPD, Hipertensi kronis.

Tidak boleh dilakukan induksi pada : 1) Panggul sempit 2) Kelainan letak bayi, 3)Bekas Cesar (relatif) 4) Primi gravida tua (anak I usia >35 tahun)dengan komplikasi obstetri dan medis 5)Kelainan jantung 6)Kehamilan risiko tinggi 7) Adanya tumor di rongga pnggul.

Berbagai metode induksi/pematangan serviks tersedia saat ini, walaupun secara medis tidak semuanya dipergunakan diantaranya
1.Cara Non-Obat2an/tradisional
- Herbal : black cohosh, daun raspberry nerah dll (hasil tidak pasti)
- Hubungan Seksual
- Rangsangan puting susu
- Akupunktur
- TranSkutaneus Electical Nerve Stimulation (TENS)

2. Cara mekanis/bedah
- Laminaria (ganggang yg menyerap air)
- Balon kateter
- Strpping of the membrane
- Memecahkan ketuban (amnitomi)
3. Dengan obat-obatan (farmakologis)
- Prostaglandin
- Oksitosin dll

Konsekuenai dari gagalnya induksi adalah cesar, namun keberhasilan induksi bisa diramalkan dari matang atau tidaknya serviks (leher rahim). Yang mana oleh Tn.Bishop dibuatlah semacam sistem skoring untuk memprediksi keberhasilan induksi persalinan. KLIK DISINI. Dalam skor ini ada 5 komponen penilaian yaitu pembukaan serviks, penipisannya, konsistensinya, arahnya dan stasion/ketinggian kepala bayi. Masing2 diberi nilai sesuai dengan keadaannya. Dikatakan cukup matang jika nilainya minimal 8. Semakin besar skornya maka semakin tinggi angka keberhasilan induksi persalinan.

Sebetulnya kalau masih ada waktu, maka sebelum induksi dilakukan agar angka keberhasilan tinggi, maka pada serviks atau lener yang belum matang dapat dilakukan terlebih dahulu usaha pematangan serviks seperti disebutkan diatas. Dewasa ini yang sedang tren adalah mematangkan serviks dengan mempergunakan prostglandin yang cukup populer cytotec atau gastrul, dengan dosis yang paling aman adalah 25 mikrogram (1/8 tablet), dengan interval pemberian 4-6 jam, maksimal 24 jam (tidak semua kasus bisa, KPD misalnya dibatasi waktu, bekas cesar tidak boleh memakai obat ini). Induksi persalinan berarti suatu usaha untuk mengakhiri kehamilan >28 minggu dengan berbagai cara dengan tujuan memulai proses persalinan secara pervaginam. Walaupun nantinya bisa saja proses ini diakhiri dengan Cesar atas indikasi misalnya gawat janin, kontraksi yang tidak beraturan dan lainnya.

Indikasi untuk dilakukan induksi persalinan dikelompokkan kedalam 3 yaitu indikasi janin, indikasi ibu dan gabungan keduanya. Indikasi janin misalnya : kehamlan lewat waktu, diabetes mellitus, gangguan pertumbuhan janin. Indikasi ibu misalnya: kenatin janin dalam kehamilan,hydramnion kronis, cacat bawaan janin. Sedangkan indikasi gabungan : preeklampsia dan eklampsia, KPD, Hipertensi kronis.

Tidak boleh dilakukan induksi pada : 1) Panggul sempit 2) Kelainan letak bayi, 3)Bekas Cesar (relatif) 4) Primi gravida tua (anak I usia >35 tahun)dengan komplikasi obstetri dan medis 5)Kelainan jantung 6)Kehamilan risiko tinggi 7) Adanya tumor di rongga pnggul.

Berbagai metode induksi/pematangan serviks tersedia saat ini, walaupun secara medis tidak semuanya dipergunakan diantaranya
1.Cara Non-Obat2an/tradisional
- Herbal : black cohosh, daun raspberry nerah dll (hasil tidak pasti)
- Hubungan Seksual
- Rangsangan puting susu
- Akupunktur
- TranSkutaneus Electical Nerve Stimulation (TENS)
2. Cara mekanis/bedah
- Laminaria (ganggang yg menyerap air)
- Balon kateter
- Strpping of the membrane
- Memecahkan ketuban (amnitomi)
3. Dengan obat-obatan (farmakologis)
- Prostaglandin
- Oksitosisn
- Realxin dll
Konsekuesni dari gagalnya induksi adalah cesar, namun keberhasilan induksi bisa diramalkan dari matang atau tidaknya serviks (leher rahim). Yang mana oleh Tn.Bishop dibuatlah semacam sistem skoring untuk memprediksi keberhasilan induksi persalinan. KLIK DISINI. Dalam skor ini ada 5 komponen penilaian yaitu pembukaan serviks, penipisannya, konsistensinya, arahnya dan stasion/ketinggian kepala bayi. Masing2 diberi nilai sesuai dengan keadaannya. Dikatakan cukup matang jika nilainya minimal 8. Semakin besar skornya maka semakin tinggi angka keberhasilan induksi persalinan.

Sebetulnya kalau masih ada waktu, maka sebelum induksi dilakukan agar angka keberhasilan tinggi, maka pada serviks atau lener yang belum matang dapat dilakukan terlebih dahulu usaha pematangan serviks seperti disebutkan diatas. Dewasa ini yang sedang tren adalah mematangkan serviks dengan mempergunakan prostglandin yang cukup populer cytotec atau gastrul, dengan dosis yang paling aman adalah 25 mikrogram (1/8 tablet), dengan interval pemberian 4-6 jam, maksimal 24 jam (tidak semua kasus bisa, KPD misalnya dibatasi waktu, bekas cesar tidak boleh memakai obat ini).

Sabtu, 04 Juni 2011

Tindakan Kebidanan

Tindakan Kebidanan

Selasa, 07 Juli 2009


EKSTRAKSI VAKUM


Batasan :
Ekstraksi Vakum adalah tindakan obstetrik operatif untuk melahirkan kepala janin dengan menggunakan “mangkuk hampa udara” yang ditempelkan pada kulit kepala janin dari seorang parturien yang masih memiliki tenaga meneran.
Indikasi Konvensional:
Mempersingkat kala II pada keadaan :
  1. Ibu tidak boleh meneran terlalu lama pada kala II akibat kondisi obstetri tertentu (pre eklampsia berat, anemia, diabetes mellitus, eklampsia)
  2. Kondisi obstetri tertentu :
    1. Riwayat SC
    2. Kala II memanjang
  3. Maternal distress pada kala II
  4. Gawat janin pada kala II dengan syarat :
    1. Perjalanan persalinan normal
    2. Fasilitas sectio caesar sudah siap
Kontraindikasi Absolute :
  • Disproporsi sepalo-pelvik .
  • Operator tidak dapat mengenali denominator dengan baik
  • Operator tidak kompeten untuk melakukan ekstraksi vakum.
  • Kelainan letak :
    • Presentasi Muka
    • Letak Dahi
    • Presentasi Lintang
    • “After coming head” pada presentasi sungsang
Kontraindikasi Relatif:
1. Pasca pengambilan sediaan darah dari kulit kepala janin.
2. Prematuritas (<36>
  • Kecuali pada persalinan gemelli anak ke II dimana persalinan hanya memerlukan traksi ringan akibat sudah adanya dilatasi servix dan vagina.
  • Dikhawatirkan terjadi trauma intrakranial, perdarahan intrakranial , ikterus neonatorum berat.
3. IUFD
  • Oleh karena : tidak dapat terbentuk kaput.
  • Pada janin maserasi, kranium sangat lunak sehingga pemasangan mangkuk menjadi sulit.
4. Kelainan kongenital janin yang menyangkut kranium : anensephalus



Alat ekstraksi vakum:
  1. Cawan penghisap ( cup ) clip_image002[4]
  2. Terdiri dari 3 ukuran :
    1. 50 mm
    2. 60 mm
    3. 70 mm
  3. Botol penghisap
  4. Pompa penghisap
  • Pemilihan ukuran cawan penghisap disesuaikan dengan dilatasi servik ; pada dilatasi servik yang sudah lengkap biasanya dipasang ukuran yang terbesar (70 mm).
  • Pada sisi belakang cawan penghisap terdapat “ marker “ sebagai penuntun gerakan rotasi dalam dan dipasang pada posisi jam 12.
  • Pada penampang melintang cawan penghisap terlihat adanya rantai yang merupakan alat pengaman agar cawan tidak mudah terlepas dari “pegangan” saat melakukan traksi.
clip_image002[6]
Diagram mangkuk penghisap
clip_image002
cawan penghisap


Syarat ekstraksi vakum
  1. Janin diperkirakan dapat lahir pervaginam.
  2. Pembukaan sekurang - kurangnya 7 cm ( idealnya adalah dilatasi lengkap ).
  3. Penurunan kepala > station 0 ( idealnya adalah setinggi Hodge III + )
  4. Selaput ketuban negatif.
  5. Harus ada kekuatan meneran ibu dan kontraksi uterus (HIS )


Prinsip ekstraksi vakum:
Membuat suatu caput succadeneum artifisialis dengan cara memberikan tekanan negatif pada kulit kepala janin melalui alat ekstraktor vakum.
clip_image002[8]
Caput Succadeneum
clip_image002[10]
Pemasangan cawan penghisap dalam keadaan miring


Pemasangan cawan penghisap
  1. Setelah persiapan operator dan atau pasien selesai serta peralatan sudah dipersiapkan dengan baik.
  2. Labia dibuka dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri dari arah atas.
  3. Cawan penghisap yang sudah dilumuri dengan jelly dimasukkan jalan lahir secara miring dengan menghindari urethra dan klitoris.
  4. Cawan penghisap diputar 900 dan ditempatkan tepat pada permukaan kulit kepala dengan posisi menjauhi ubun-ubun besar.
  5. Buat tekanan vakum dalam cawan penghisap dengan memompa sampai 0.2 kg/cm2 sebagai tekanan awal.
  6. Pastikan bahwa cawan penghisap terpasang dengan baik dan tidak ada bagian jalan lahir atau sisa selaput amnion yang ikut terjepit
  7. Setelah 2 menit, naikkan tekanan negatif sampai 0.7 – 0.8 kg/cm2 dengan kecepatan 0.2 kg/cm2 setiap 2 menit.
  8. Penilaian ulang untuk melihat adanya bagian jalan lahir yang terjepit.
  9. 9. Traksi percobaan untuk melihat apakah ekstraksi vakum sudah berfungsi dengan baik.
  10. 10. Traksi sesuai dengan derajat desensus sampai lahirnya kepala janin.
  11. 11. Cawan penghisap dilepas dan sisa tubuh anak dilahirkan dengan cara sebagaimana lazimnya.


Ekstraksi Vakum Pada Posisi Occiput Anterior
clip_image002[14]
Pemasangan cawan pada sutura sagitalis menjauhi ubun-ubun besar
clip_image002[16]
Posisi awal, arah traksi horisontal sampai kepala nampak dibawah simfisis
clip_image002[18]
clip_image002[4]


Cara melakukan traksi


Kriteria Kegagalan Ekstraksi Vakum:
  1. Cawan penghisap terlepas lebih dari 3 kali saat melakukan traksi dan hal ini biasanya terjadi oleh karena :
    1. Tenaga vakum terlampau rendah (seharusnya -0.8 kg/cm2) oleh karena kerusakan pada alat atau pembentukan caput succedaneum yang terlampau cepat ( < 0.2 kg/cm2 per 2 menit)
    2. Terdapat selaput ketuban atau bagian jalan lahir yang terjepit diantara cawan penghisap dengan kepala anak.
    3. Saat melakukan traksi : kedua tangan penolong tidak bekerja secara harmonis, traksi dengan arah yang tidak tegak lurus dengan bidang cawan penghisap atau traksi dilakukan dengan tenaga yang berlebihan.
    4. Terdapat gangguan pada imbang sepalopelvik (CPD)
  2. Setelah dilakukan traksi selama 30 menit, janin belum dapat dilahirkan.


KOMPLIKASI
Pada Ibu :
  • Perdarahan
  • Infeksi jalan lahir
  • Trauma jalan lahir
Pada anak :
  • Ekskoriasi dan nekrosis kulit kepala
  • Cephal hematoma
  • Subgaleal hematoma
  • Perdarahan intrakranial
  • Perdarahan subconjuntiva, perdarahan retina
  • Fraktura klavikula
  • Distosia bahu
  • Cedera pada syaraf cranial ke VI dan VII
  • Erb paralysa
  • Kematian janin


Keunggulan ekstraktor vakum dibandingkan ekstraksi cunam:
  1. Tehnik pelaksanaan relatif lebih mudah
  2. Tidak memerlukan anaesthesia general
  3. Ukuran yang akan melewati jalan lahir tidak bertambah (cawan penghisap tidak menambah ukuran besar bagian anak yang akan melwati jalan lahir)
  4. Trauma pada kepala janin relatif rendah


Kerugian ekstraktor vakum dibandingkan ekstraksi cunam:
  1. Proses persalinan membutuhkan waktu yang lebih lama.
  2. Tenaga traksi pada ekstraktor vakum tidak sekuat ekstraksi cunam.
  3. Pemeliharaan instrumen ekstraktor vakum lebih rumit.
  4. Ekstraktor vakum lebih sering menyebabkan icterus neonatorum.


Berbagai rekomendasi berkaitan dengan tindakan ekstraksi vakum :
  1. Klasifikasi persalinan dengan ekstraksi vakum hendaknya menggunakan klasifikasi yang sama dengan ekstraksi cunam.
  2. Indikasi dan kontraindikasi yang dipakai dalam ekstraksi cunam hendaknya juga digunakan pada ekstraksi vakum.
  3. Ekstraksi vakum tidak boleh dilakukan pada kepala yang masih belum engage atau diatas station 0.
  4. Operator hendaknya memiliki pengalaman yang cukup dalam menggunakan peralatan ekstraksi vakum.
  5. Operator harus segera menghentikan usaha persalinan pervaginam dengan ekstraksi vakum bila cawan penghisap terlepas sampai 3 kali saat melakukan traksi.